Enxertos ósseos extra-orais

Seguem abaixo algumas explicações mais técnicas sobre Enxertos ósseos num trabalho desenvolvido por professores de Fortaleza – UNIFOR

ENXERTOS ÓSSEOS EXTRA-ORAIS
( Extra-Oral Bone Graft)


 Nos últimos anos, o sucesso da osseointegração tornou a instalação de implantes osseointegrados uma opção viável para o tratamento de diversas situações de edentulismo, uma vez que confere um bom resultado estético e funcional. Entretanto, a falta de osso nos rebordos alveolares tem sido uma grande dificuldade na recuperação dos pacientes devido à ausência de suporte ósseo que apresentam.
Com o advento da técnica de enxertia utilizando osso extra-oral é possível fornecer grandes volumes ósseos para extensas áreas edêntulas, viabilizando a reabilitação oral do paciente.
Unitermos: implante osseointegrado, enxerto, crista ilíaca, fíbula, calota craniana, costela.
A falta de osso nos rebordos alveolares tem sido um grande problema na recuperação estético-funcional em pacientes que tenham sofrido traumatismos dentoalveolares, extrações dentárias traumáticas, ausências dentárias congênita, patologias que envolvam os maxilares, além de infecções, sendo esta falta de osso uma das limitações para a reabilitação com implantes, por apresentar um volume ósseo inadequado para a estabilidade inicial.
Os enxertos ósseos autógenos são geralmente indicados em combinação com implantes para restauração desses pacientes. Além disso, os pacientes com reabsorção moderada e objetivos protéticos ideais também podem exigir um aumento ósseo.
Segundo MISCH (2000), o objetivo habitual dos enxertos ósseos autógenos é fornecer osso disponível suficiente para permitir a inserção dos implantes endósseos nos maxilares comprometidos, ou sanar as necessidades e os desejos estéticos e/ou protético do paciente com reabsorção moderada. Os enxertos autógenos permitem a inserção do implante endósseo com maior área de superfície, altura, quantidade e localização melhor, sendo obtido de sítios doadores diferentes do próprio corpo e de diferentes formas.

A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea depende, principalmente, do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas as áreas intra-orais são o mento, a área retromolar e o túber. Para reconstruções maiores, são áreas doadoras externas o osso ilíaco, a calota craniana, a tíbia, a fíbula e a costela. (KUABARA et al. ,2000)
 
 
REVISÃO DE LITERATURA

Enxerto ósseo é a transplantação de um fragmento ósseo de uma parte para outra no mesmo individuo ou entre indivíduos de espécies iguais ou diferentes.Pode-se acrescentar a esta definição a possibilidade de inclusão de substâncias inertes ou não dentro dos defeitos ósseos com a finalidade de ativar ou acelerar a osteogênese.Os enxertos autógenos, também conhecidos como auto-enxertos, são enxertos removidos do próprio paciente. Um osso autógeno recém-extraido é o material ideal. Segundo PETERSON (2000), o enxerto autógeno é considerado o melhor enxerto por possuir células ósseas imunocompatíveis vivas, as quais são essências à fase I da osteogênese. Esse é o tipo de enxerto ósseo mais utilizado em reconstruções maxilofaciais.Segundo OLIVEIRA JR et al. (2002), os enxertos podem ser em bloco, que são peças sólidas tanto do osso cortical quanto do osso medular, ou particulado, sendo principalmente de osso medular. O osso autógeno também pode ser transplantado juntamente com a preservação do suprimento sanguíneo. São chamados retalhos vascularizados ou compostos, que podem ser o pediculado, quando é rodado um retalho com tecido muscular e ósseo (retalho de clavícula com músculo esternocleidomastóideo), ou vascularizado livre quando é feita a dissecação de uma artéria e uma veia, que são transplantadas com o retalho composto de tecido mole e duro. Apesar de serem ideais esses retalhos não proporcionam uma quantidade adequada, nem uma forma compatível com o arco mandibular. Além disso, causam mais deformidade no sítio doador.
Os locais doadores preferidos de osso autógeno extra-bucal incluem a crista ilíaca, a tíbia, a calota craniana e, em proporção menor, a costela e a fíbula.
 
 
Crista Ilíaca

De acordo com MISCH (2000), o osso autógeno coletado da crista ilíaca é o local doador de escolha para os enxertos ósseos de defeitos grandes nos maxilares.
A principal vantagem do enxerto da crista ilíaca é o seu amplo volume. A porção externa do enxerto é quase que completamente cortical, com osso esponjoso abundante, na sua parte inferior. Segundo OLIVEIRA JR et al. (2002), o ilíaco é sem dúvida, o osso que oferece a maior quantidade de osso medular, até 15 cm de enxerto cortico-medular, e, às vezes, tem textura comparável à do osso do túber. Também apresenta a vantagem de exigir um tempo cirúrgico menor, que permite a preparação do leito receptor simultâneo à retirada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, a presença de uma equipe multidisciplinar, formada pelo cirurgião plástico, ortopedista ou cirurgião geral.
Inicialmente, o paciente é acomodado da melhor forma possível para expor a proeminência da crista óssea. A área retirada escolhida é a parte anterior superior da crista ilíaca. A incisão é feita em planos até o acesso à crista óssea. A remoção do enxerto é realizada por meio de serras tipo Striker ou brocas cilíndricas com baixa rotação e cinzéis, com irrigação abundante e soro fisiológico.
KUABARA et al. (2000) descrevem que o enxerto pode ser delimitado na área doadora com moldeiras pré-fabricadas em forma de U, que correspondem à forma da maxila ou da mandíbula atrófica, ou em blocos bicorticais (raros), ou cortical e medular. O enxerto é remodelado e esculpido para melhor adaptação e fixação sobre a área receptora. E feita uma limpeza da área, coloca-se um dreno, geralmente removido no dia seguinte, e sutura-se plano a plano.
As complicações pós-operatórias estão relacionadas à quantidade de osso retirado, podendo ocorrer hemorragia interna com extensas áreas de hematoma e dor, penetração na área abdominal e lesões nas vísceras, e ruptura do nervo lateral femural cutâneo, o que provoca parestesia parcial ou definitiva da porção lateral da coxa e dificuldade no caminhar. Na intervenção posterior da crista ilíaca (paciente em decúbito ventral), pode-se seccionar a artéria glútea superior, provocando uma séria e extensa hemorragia, e, mais drasticamente, fratura do osso ilíaco.
Em geral o paciente fica internado de um a dois dias, iniciando os movimentos de flexão dos membros inferiores e caminhando já no dia seguinte ao dia da intervenção. (KUABARA et al. , 2000)
Tíbia
A tíbia é um outro bom doador de osso medular. Apresenta um segmento cortical pequeno e de até 40 ml de esponjoso, com baixa morbidez associada. No entanto, esta área é contra indicada em crianças e adolescentes porque é possível que ocorra o rompimento do centro de crescimento epifisário.
No que se refere à quantidade, tanto a tíbia como as regiões anteriores do ilíaco fornecem enxertos de volumes aproximadamente iguais, com quantidades maiores para os obtidos do ilíaco quando removidos da sua porção posterior.
Quanto à qualidade dos enxertos obtidos dessas áreas, as corticais ósseas se apresentam visualmente e radiograficamente iguais. Entretanto, quando se avalia o osso medular da tíbia, este possui maiores volumes de gordura, apresentando assim um osso medular de qualidade inferior ao obtido da crista ilíaca.
No entanto, os enxertos retirados da tíbia, quando comparados aos obtidos da crista ilíaca, apresentam acesso cirúrgico mais simples, menores volumes de perda sanguínea, melhor conforto pós-operatório e menores complicações pós-operatórias.
 

Calota Craniana
De acordo com KUABARA et al (2000), é uma área caracterizada por osso cortical e pouco medular. Tem a mesma origem embrionária que a mandíbula, membranosa. É indicada para a reconstrução de amplas áreas, e os ossos de escolha são o parietal e o occipital. A anestesia é geral, em ambiente hospitalar, e requer a presença de um cirurgião geral ou de um plástico, ortopedista, neurologista ou cirurgião de cabeça e pescoço, para a remoção do enxerto. A incisão é total até o periósteo ou pericrânio. A osteotomia é feita sob abundante irrigação com soro fisiológico, utilizando-se de brocas da série de 700 em baixa rotação, brocas de serra e cinzéis. Sendo que o limite da osteotomia, no sentido da profundidade, é determinado quando o tecido ósseo começa a sangrar, o que indica que a broca atingiu a parte medular.
O enxerto pode ser desenhado e esculpido em forma de U ou em tiras de blocos, e em seguida, remodelado, fixado e adaptado de acordo com o defeito ósseo. Consegue-se um pouco de osso medular aderido à parte externa cortical, e pode-se remover grandes quantidades de osso. A sutura deve ser retirada após sete a quinze dias.
Os riscos e possíveis complicações são bem reduzidos e há poucos relatos de complicações na literatura. (KUABARA et al. ,2000)
A calvária como área doadora apresenta altos índices de sucessos assim como o ilíaco com as vantagens de apresentar menor reabsorção e melhor pós-operatório pra os pacientes. (TUNCHEL et al. , 2002)
Segundo KUABARA et al (2000), pode ocorrer pequena hemorragia, controlável com secessão do ramo parietal da artéria temporal profunda. Sendo que pior seria a penetração na própria cavidade craniana durante a remoção do enxerto, o que levaria a danos irreparáveis.
Quando escolhido o osso da calota craniana, pela natureza densa da cortical, os implantes são colocados num segundo tempo cirúrgico de 6 a 8 meses após a realização dos enxertos e quando é usado osso da crista ilíaca, deve-se aguardar um mínimo de 4 a 6 meses. (FILHO et al. ,2001)
Havendo cuidado cirúrgico e preparo técnico, a calota craniana tornou-se uma área de acesso fácil e com grande quantidade de osso cortical disponível. O tempo cirúrgico é um pouco maior, pois geralmente a remoção do enxerto não é feita junto com o preparo da área receptora.
KUABARA et al (2000) relatam que a maior ressalva para a indicação dessa técnica está relacionada à aceitação pelo paciente, e não pela sua dificuldade técnica.

 
 
 
Fíbula

 

Apesar de sua cortical espessa, a fíbula tem-se mostrado uma boa opção nas reconstruções mandibulares. É uma excelente escolha para casos em que houve falha prévia de reconstruções e necessita-se repetir o enxerto.
Um dos fatores que pode levar à escolha da fíbula com área doadora extra-oral é a quantidade óssea disponível, já que esta permite grandes reconstruções de ângulo a ângulo (20 a 25 cm) em retalhos vascularizados e de até 9 cm em enxertos não vascularizados. Já os enxertos autógenos de crista ilíaca vascularizada atingem em torno de 8 a 10 cm (CUNHA FILHO et al , 2004). Além disso, tem com vantagens a baixa morbidade do sítio doador e é um enxerto de fácil obtenção. De acordo, com OLIVEIRA JR (2002) os índices de reabsorção do enxerto têm sido pequenos, com relação ao que se deveria esperar de um osso bastante corticalizado. Como desvantagem, o transplante não vascularizado de fíbula não pode sofrer muitas osteotomias para modelá-lo, pois se corre o risco de necrose dos fragmentos. Por outro lado, o retalho vascularizado da fíbula pode sofrer osteotomias para uma melhor adaptação ao contorno mandibular (sínfise mandibular) e permite a colocação de implantes.

 
Costela

De acordo com MISCH et al. (2000), a costela tornou-se um local doador menos favorável na reconstrução maxilofacial para a inserção de implantes. O risco de morbidez pós-operatória é relativamente alto. Os pacientes queixam-se habitualmente de dor durante a inspiração profunda e tosse, o que compromete o volume respiratório e predispõe o paciente à atelectasia. No entanto, o bloqueio do nervo intercostal e a anestesia local para infusão podem minimizar este problema. Outra complicação significativa é o dilaceramento da pleura com pneumotórax resultante, que requer a inserção de um tubo peitoral.
Já que a quinta, sexta ou a sétima costela pode ser normalmente usada para o enxerto para o aumento ósseo, a cicatriz cirúrgica é mais óbvia. O volume ósseo é modesto, com medula esponjosa mínima, comparando com a crista ilíaca; o formato e o contorno do enxerto são geralmente menos satisfatórios para o aumento para o implante. Além disso, o índice de reabsorção da costela foi considerado maior do que os outros locais doadores autólogos.
 

 
 
 
CONCLUSÃO

Os enxertos ósseos são considerados uma excelente opção para a reconstrução de rebordos atróficos que serão posteriormente reabilitados com implantes osseointegrados. O material de enxertia ideal é aquele obtido de osso autógeno, pois propicia uma neoformação óssea melhor em quantidade e qualidade e apresenta biocompatibilidade.
De acordo com a literatura, é possível concluir que as melhores áreas doadoras extra-bucais são a crista ilíaca e calota craniana. Entretanto, a tíbia, a fíbula e em menor proporção, a costela também aparecem como áreas alternativas para a obtenção de extensos enxertos ósseos.
 

 

 

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23 Respostas

  1. Fiz um enxerto , ao extrair 3 dentes no centro da boca, mandíbula superior.
    O material utilizado foi osso humano de outra pessoa + celulas sanguineas.
    Minha preocupação é que, os pontos se romperam e o material usado ( osso ) está exposto.
    Não estou usando a prótese, mas só remedinho Periogard da colgate.
    O cirurgião, disse que talvez necessite de uma outra intervenção , pois o osso não pode ficar exposto.
    Ele está tentando ver se o organismo reage , fazendo com que a abertura se fexe por si mesmo.
    Os doutores acham possível que isto ocorra ?
    Já faz 10 dias que operei . Estou um pouco assustada e resolvi pesquisar na internet, qdo encontrei vcs. Moro em Rio Claro, SP.
    Por favor, me deem alguma opinião e serei grata pela possível atenção que possam me dispensar.
    No aguardo.

    • Oi Monica tudo bem? primeiramente desculpe a demora pra responder sua pergunta, talvez vc já tenha até ter resolvido seu problema, quando se faz um enxerto em bloco o enxerto realmente tem que ficar todo fechado coberto por gengiva, quando o mesmo fica exposto dificilmente se tem o sucesso, provavelmente esse enxerto não funcione, seria necessária outra intervenção cirurgica sim!
      Obrigado e um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  2. Boa tarde Dr.

    Fiz um exerto osseo há 5 meses para fazer implante dentario gostaria de saber se tem algum problema se eu ficar mais tempo com exerto o dentista me deu um prazo de 6 meses por problemas imprevistos fnanceiro não posso fazer esse implante nesse momento quando esta acabando o prazo .tem algum problema se eu ficar mais tempo com o enxerto?
    Grato

    Angela

    • Olá, o meu caso é o mesmo, se tiver uma resposta me envie via email
      josielp17@gmail.com

      • Olá Jesiel,
        nos casos de enxertos, em média o tempo necessário de espera para ver se o enxerto deu certo, é em média entre 6 a 8 meses, mas se por algum motivo após o sucesso do enxerto o implante não for feito logo em seguida não tem problema, só que quanto mais demorar para fazer o implante maior é o risco de reabsorção do mesmo!
        Um grande abraço!
        Dr. Gustavo Camargo

  3. bom dia dr. gustavo. com todos recursos dos bancos de ósssos ainda vale apena submeter o paciente à riscos e deformidades possíveis com sequelas? G ostaria de saber sua opinião.

    • Olá Sydney,
      Cirurgias de enxertos autógenos bem planejadas e feitas por um profissional capacitado, dificilmente oferecem riscos de deformidades e sequelas ao paciente, é claro que o pós operatório nesses casos é mais delicado pois teremos 2 sítios cirurgicos, um da áera doadora e outro da áera receptora do enxerto! Existe sim a opção do banco de ossos, porém o sucesso dos enxertos autógenos é consideravelmente maior que os enxertos utilizando banco de ossos, sem contar que existem pacientes que se rejeitam ulitizar osso do banco de ossos!
      Um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  4. Prezado Dr. fiz uma extração de 2 dentes na parte superior da boca..um perto do outro….alguns meses depois fiz um enxerto osséo com dois implantes…passados 6 meses ..abri os implantes…cheguei até a fazer as coroas de porcelana…depois de dois meses teve mobilidade nos implantes e os perdi com o enxerto…voltei ao dentista…ele fez uma cirurgia de rapagem e curetagem e me disse que a falha do enxerto e dos implantes seria uma infecção no osso maxilar quando foi extraido os dentes…o mesmo me disse que essa infecção pode acontecer…chegou até a furar a membrana …ele colocou um pouco de osso ( bco ossos)…e fechou e me disse que teria que esperar 6 meses…que tudo iria depender do meu organismo…caso essa infecção volte não teria jeito de fazer mais enxerto e os implantes…a unica saida seria fazer uma osteotomia…gostaria de saber a onipião do Dr. grato… antonio.

  5. Oi doutor gostaria de saber se posso fazer implante junto com enxerto de ossos,de uma so vez. (se nao posso).entao preiciso esperar quantos meses para o enxerto de osso ficar definido.muito obrigada

    • Olá Rosangela,
      Depende do enxerto que será realizado, só avaliando seu caso para saber, mas em média o tempo de espera após um enxerto gira em torno de 7 a 8 meses!!
      Um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  6. Fiz um exerto e já faz 10 dias e ainda continuo com parte do queixo e lábios dormentes, isto é normal? Como é o pós operatótrio do exerto?

    • Olá Gilson,
      Seria necessário avaliar seu caso para te dar algum diagnóstico, precisaria avaliar qual região foi realizado o enxerto, e que tipo de enxerto foi realizado, mas dependendo do caso essa dormência pode durar meses ou em alguns casos onde o nervo alveolar inferior foi lesionado, essa dormência pode ser irreversível!
      Um grande abraço!
      Gustavo Camargo

  7. Quantos dias voltará ao normal?

    • Olá Gilson,
      se na realização do enxerto nenhum nervo foi lesionado, essa dormência depende de paciente para paciente, mas mas em média dura de 2 a 6 meses!!, agora se o nervo foi lesionado essa dormência é irreversível!
      Um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  8. Obrigado Doutor pelas respostas, o exerto foi retirado do mento e colocado em cima entre os caninos, perguntei ao Circurgião se afetou algum nervo, ele disse que não e que esta dormência era normal. Queria ouvir uma segunda opinião. Mas se não afetou o nervo porque fica dormente. ( Pode usar termos técnicos, pois sou Veterinário). Obrigado

    • Olá Gilson,
      Normalmente enxertos osseos em bloco retirados do mento ou ramo da mandíbula, pode ocorrer uma parestesia temporária, essa “dormência” que vc está dizendo, o tempo de regressão dessa dormência depende de como organismo reage,uns mais rápidos e outros menos, mas estas informações o próprio Cirurgião que fez o enxerto ósseo pode te explicar isso direitinho!!
      Um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  9. Me respondam por favor.
    Fiz um enxerto na parte superior frontal, retirando um osso da parte inferior frontal. Este enxerto ocorreu bem até que 15 dias depois começou a aparecer umas “bolinhas”, tipo fístulas. Meu cirurgião disse que era apenas uma pequena infecção, que poderia ser por algum tipo de rejeição. Tem 3 meses que está assim, o cirurgião fura e lava com soro fisiológico de quinzenalmente, mas reaparecem. E mesmo com isso nunca senti nenhum tipo de dor. As radiografias mostram que o enxerto está firme.
    Com tanto tempo após a cirurgia estou apavorada, pois vou fazer um implante daqui a pouco mais de um mês.
    Alguém saberia me informar o que pode ser essas “bolinhas”?

  10. Boa tarde Dr.!
    Tenho a falta de muitos dentes e também de estrutura óssea para implantes.
    Consultei dois dentistas, um deles disse que seria inviável o exerto pois o osso que possuo é fino demais para irrigar o osso implantado e por isso não ocorreria a osseointegração.
    Outro especialista me disse que embora meus ossos sejam mesmo finos, há enorme chance de sucesso no enxerto; então já planeja fazer a cirugia em janeiro, e a área doadora será a crista do ilíaco.
    Estou receosa diante da enorme divergência entre dois especialistas. Gostaria que o sr. pudesse me dizer alguma coisa, estou muito insegura. Obrigada

    • Olá Fernanda,
      Os casos de implantes onde são necessários fazer enxertos ósseos, realmente são mais delicados e devem ser muito bem planejados, realmente seria necessário fazer uma avaliação rigorosa para saber a expessura óssea da área receptora é capaz de suportar o enxerto ósseo autógeno e conseguir sua nutrição para o sucesso da osseintegração!
      Um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  11. Oi, perdi 4 dentes da parte superior ainda na adolescência, procurei um especislista para fazer o implante e foi detectado que eu não possuia osso suficiente. Desta forma, a primeira opção foi a realização de um enxerto de origem bovina Gen MIx. Sete meses após fiz uma panorâmica e não houve ossointegração e, tudo indica que eu necessite fazer um enxerto autógeno. Depois de tudo pago estou quase desistindo, no meu modesto entender acredito que o caso deveria ser estudado com mais veracidade para que os resultados fossem mais acertados. Ou seja, vou agora passar por outro procedimento cirúrgico. Minha dúvida é a seguinte: o enxerto autógeno não deveria ser utilizado como primeira opção?
    Quem poderia me responder.

    Muito grata

    Mariana Brito

    • Olá Mariana,
      Em casos onde existe a necessidade de se ganhar expessura óssea para poder instalar os implantes, a técninca de maior sucesso é realmente fazer enxerto autógeno em bloco e não enxerto particulado como vc citou neste caso o “Gen Mix “, é claro que tudo tem que ser avaliado meticulosamente o caso para se ter um resultado de sucesso almejado!
      Um grande abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

  12. boa noite!!.
    acabei de tira meu aparelho antes eu tive a doença periondontal controlada…no momento estou usando o movél porem sinto um dos dente da frente esta mole na documentação mostrase que tive uma grande perda óssea me u ajude “”……….

    • Olá Verônica,
      Infelizmente em casos de doença periodontal com perda ósseas severas, a opção seria extrair este dente e colocar um implante!
      Um abraço!
      Dr. Gustavo Camargo

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